ALLEGATO B

Marca da
bollo	
MODELLO DI DOMANDA

Alla Camera di Commercio

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Oggetto: Domanda di contribuzione per la creazione di piccola impresa commerciale ai sensi del Titolo VII bis della L.r. 3/2008 e s.m.i.

Il/La sottoscritto/a …………………………………………….. nato/a a ……………. (Prov.) il …………………………… residente in ……….. Via ………………….  n. ……… (C.A.P. ……...) in qualità di:
 futuro titolare di impresa individuale;
 futuro socio di società di persone o di capitali a ciò delegato dagli altri futuri soci da apposito mandato allegato in calce alla presente

CHIEDE

La concessione del contributo a fondo perduto previsto dal Titolo VII bis della L.r. 3/2008 s.m.i.  per la realizzazione del progetto di investimento pari a ad € ……….…, descritto nella documentazione allegata alla presente domanda che sarà effettuato nell’unità locale ubicata nel Comune di ……………….. dove sarà esercitata la seguente attività:

 vendita al dettaglio di soli beni alimentari;
 vendita al dettaglio “mista, cioè di beni alimentari e non alimentari;

SI IMPEGNA

1.	A rispettare le disposizioni che disciplinano la concessione, la revoca e la riduzione del contributo;
2.	a fornire alla Camera di Commercio e a FI.L.S.E. ogni documento e informazione richiesti dalle stesse;
3.	A consentire alla Camera di Commercio e alla FI.L.S.E. di effettuare le verifiche, le indagini ed i controlli che le stesse riterranno necessari ai fini di accertare la piena osservanza delle disposizioni vigenti in tema di concessione, riduzione e revoca del contributo di cui alla L.R. 10/2003;
4.	A dare tempestiva comunicazione alla Camera di Commercio ed alla FI.L.S.E. di qualsiasi variazione sopravvenuta rilevante, comunque, ai fini del procedimento.

DICHIARA

Ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000

•	Che è a conoscenza delle condizioni, limitazioni e divieti comunitari, nazionali e del presente bando:
•	Che tutte le notizie, gli stati ed i dati indicati nella presente domanda, nella relazione tecnica e negli altri allegati corrispondono al vero;

Luogo e data

								Firma del legale rappresentante
								*________________________

Si allegano alla presente domanda i documenti prescritti dal punto 12) dell’allegato A) del Bando

*Alla domanda deve essere allegata copia fotostatica del documento di identità, in corso di validità, ai sensi dell’articolo 38, comma 3, del D.P.R. 28.12.2000 n. 45

DELEGA dei futuri soci
(da compilare nel solo caso di futura impresa societaria)

Il/La sottoscritto/a …………………………………………….. nato/a a ……………. (Prov.) il …………………………… codice fiscale ……………………….. residente in ……….. Via ………………….  n. ……… (C.A.P. ……...) 
Il/La sottoscritto/a …………………………………………….. nato/a a ……………. (Prov.) il …………………………… codice fiscale ……………………….. residente in ……….. Via ………………….  n. ……… (C.A.P. ……...) 
Il/La sottoscritto/a …………………………………………….. nato/a a ……………. (Prov.) il …………………………… codice fiscale ……………………….. residente in ……….. Via ………………….  n. ……… (C.A.P. ……...) 
Il/La sottoscritto/a …………………………………………….. nato/a a ……………. (Prov.) il …………………………… codice fiscale ……………………….. residente in ……….. Via ………………….  n. ……… (C.A.P. ……...) 

DELEGANO

Il/La sottoscritto/a …………………………………………….. nato/a a ……………. (Prov.) il …………………………… codice fiscale ……………………….. residente in ……….. Via ………………….  n. ……… (C.A.P. ……...) 
Quale futuro consocio alla presentazione della domanda di contribuzione per la creazione di piccola impresa commerciale ai sensi del Titolo VII bis della L.R. 3/2008 e smi

Firme dei deleganti
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Si allega documento di riconoscimento di ciascun sottoscrittore

RELAZIONE TECNICA
(ALLEGATA ALLA DOMANDA DI CONTRIBUTO) 

A)	DESCRIZIONE DEL PROGETTO di creazione di piccola impresa commerciale

	

B)	LOCALIZZAZIONE della sede della futura piccola impresa commerciale e, se diversa, dell’unità locale oggetto dell’investimento

	

C)	NOTIZIE RELATIVE AGLI INVESTIMENTI

Descrizione sintetica del programma di investimento:

	

Concessioni o autorizzazioni edilizie (SCIA, DIA, Permesso a costruire ecc.. ) nonché eventuali autorizzazioni concessioni, nulla-osta prescritti per la realizzazione dell’intervento (se necessari):

	

D) INVESTIMENTI

Interventi di natura edilizia (inclusi impianti generici es. di condizionamento, riscaldamento, elettrico, idrico ecc..) punto 8, II, a):

	

Computo metrico/preventivi 
(con indicazione di data, fornitore, oggetto).	Importo 
(al netto di IVA)	

		

Acquisto e installazione impianti, attrezzature ed arredi nuovi di fabbrica, software, siti internet (punto 8, II, b) del bando 

Preventivi
(con indicazione di data, fornitore, oggetto).	Importo 
(al netto di IVA)	

		

Acquisto, diretto dal produttore o dal commerciante all’ingrosso, di determinata quantità di beni destinata in modo esclusivo alla vendita al dettaglio (punto 8, II, c) del bando 

Preventivi
(con indicazione di data, fornitore, oggetto).	Importo 
(al netto di IVA)	

		

Riepilogo delle spese del piano di investimenti
CATEGORIA DI SPESE	IMPORTI	
a)	Interventi di natura edilizia (inclusi impianti generici es. condizionamento, elettrico, di riscaldamento ecc..)		
b)	Acquisto di impianti, attrezzature e di arredi, nuovi di fabbrica, software ecc.. strettamente funzionali all’attività di impresa		
c)	Acquisto ed installazione di arredi e attrezzature di conservazione, esposizione e commercializzazione della merce, nuovi di fabbrica, comprese strutture prefabbricate per l’attività commerciale		
d)	Acquisto, diretto dal produttore o dal commerciante all’ingrosso di determinata quantità di beni destinata in modo esclusivo alla vendita al dettaglio (punto 8,II, c) del bando		
TOTALE COMPLESSIVO		

Data ……………………………                                       		FIRMA DEL RICHIEDENTE
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