Allegato 1

(Luogo e data)  ______________

	Spett.le
	Camera di Commercio di 
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OGGETTO:	Domanda di accesso alle agevolazioni a valere sulla linea di attività 1.4 “Sostegno alle attività economiche colpite dagli eventi alluvionali” del POR FESR 2007-2013.
	Modalità attuative per la concessione delle agevolazioni a favore delle imprese danneggiate dalle eccezionali avversità atmosferiche occorse nei giorni dal 25 al 26 dicembre 2013, dal 4 al 5 e dal 16 al 20 gennaio 2014 (D.P.C.M. 31 gennaio 2014)  e nei giorni dal 3 al 18 novembre 2014 (D.P.C.M. 24 dicembre 2014). 

Il sottoscritto  ____________________________________________________________________________________
nato a ____________________________ il ____________________________________________________________
e residente in ____________________________________________________________________________________
nella sua qualità di legale rappresentante dell’impresa (denominazione e sede) _______________________________________________________________________________________________
C.A.P. ______ telefono _____________________ fax _____________________PEC___________________________
Indirizzo e-mail ___________________________________________________________________________________
codice fiscale_________________________________  partita IVA__________________________________________

chiede

la concessione del contributo previsto dalle modalità attuative in oggetto in relazione al danno sotto indicato:

•	contributo di cui all’art. 2 comma 1 a copertura dei danni subìti ammontanti a  €……………………………………………………..
e / o
•	contributo di cui all’art. 2 comma 2 per il ripristino dell’immobile di proprietà  di terzi a fronte  di una spesa  ammontante a € ………………………………………………………..

All’uopo, ai sensi dell’articolo 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole che la dichiarazione mendace, la falsità in atti e l’uso di atto falso costituiscono reato ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, ed importano l’applicazione della sanzione penale
CONFERMA 
Sulla scorta di quanto dichiarato nella scheda di segnalazione del danno (Mod. E) presentata:

•	che l’unità immobiliare danneggiata o distrutta è stata edificata  nel  rispetto  delle  autorizzazioni  o  concessioni  previste  dalla  legge,  o  comunque,  al momento dell’evento, le stesse erano state conseguite in sanatoria ai sensi della normativa vigente; 
•	che i danni denunciati sono stati causati dagli eventi in oggetto;
•	che l’impresa opera nel pieno rispetto delle vigenti norme edilizie ed urbanistiche, sul lavoro, sulla prevenzione degli infortuni e sulla salvaguardia dell’ambiente;

DICHIARA

•	Denominazione/ragione sociale dell’impresa……………………………………………………………………………………

•	Settore di appartenenza……………………………………………………………………………………………………………
	Industria
	Artigianato
	Servizi
	Commercio
	Turismo
•	sede interessata dai danni causati dagli eventi calamitosi:
Comune di……………………………………………………………………………………………………………………......
Indirizzo…………………………………………………………………………………………………………………………..

•	attiva 

•	dimensione dell’impresa   	Piccola Impresa			Media Impresa		Grande Impresa

•	eventuali altri benefici ottenuti o richiesti in conseguenza degli eventi eccezionali ed a risarcimento dei danni arrecati: (indicare la tipologia  e l’importo)………………………………………………………………….............................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
•	eventuali polizze assicurative a copertura dei danni subiti……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………….. 
•	che l’impresa ha subìto danni segnalati secondo la procedura per il rilevamento del danno occorso, a seguito di precedenti eventi eccezionali occorsi nel periodo da dicembre 2009 a gennaio 2014 e riconosciuti ai sensi della legge 24 febbraio 1992, n. 225 e s.m 

 sì		 no

•	che l’importo del danno indicato in domanda non è maggiore della somma dei danni dichiarati ai punti 1, 2 e 3 della scheda di segnalazione dei danni (Mod. E);
•	di essere a conoscenza di tutte le disposizioni legislative e regolamentari che disciplinano la concessione, l’erogazione e la revoca dell’agevolazione richiesta;
•	che i dati e le informazioni contenute nella domanda sono rigorosamente conformi alla realtà;

SI IMPEGNA

•	a rispettare tutte le disposizioni legislative e regolamentari che disciplinano la concessione, l’erogazione e la revoca dell’agevolazione richiesta;
•	ad accettare, in qualsiasi momento, le verifiche tecniche ed i controlli che la Camera di Commercio, FI.L.S.E. S.p.A. e Regione Liguria riterranno di effettuare in relazione all’agevolazione concessa;
•	a verificare che la somma dei benefici ottenuti da autorità pubbliche, degli sgravi fiscali e contributivi, dell’esonero di tasse e tributi e di qualsiasi altro beneficio ottenuto in conseguenza dell’evento calamitoso e a risarcimento dei danni da esso causati, non superi l’importo dei danni certificati, dedotti degli eventuali rimborsi assicurativi, e a segnalare pertanto eventuali aiuti in eccedenza, ai sensi di quanto disposto al comma 7 e 8 dell’art. 2 del presente bando;
•	(in caso di procedure di rimborso assicurativo non ancora definite) a comunicare l’avvenuta riscossione e l’importo del rimborso assicurativo;
•	a ripristinare l’operatività dell’impresa e la situazione pre – evento;
•	a conservare a disposizione della Regione Liguria, di FI.L.S.E. Spa e della Camera di Commercio, per un periodo di 10 anni dalla data di erogazione del contributo, tutti i documenti originali giustificativi relativi alle spese.

Da compilare solo in caso di richiesta di contributo di cui all’art. 2 comma 2

DICHIARA

- che l’impresa ha il seguente  titolo di disponibilità dell’immobile: ………………………………………………………

- che l’impresa non trarrà benefici in termini di riduzione dei costi legati all’utilizzo dell’immobile nei confronti dei proprietari. 
SI IMPEGNA

- a fornire al momento della presentazione della documentazione di spesa, l’autorizzazione del proprietari dell’immobile a realizzare gli interventi di ripristino e la dichiarazione rilasciata dai proprietari dell’immobile di impegno a rinunciare a qualsiasi beneficio legato al danno subito.

Dichiara:

 di non aver obbligo di iscrizione presso l’INPS

 di non aver obbligo di iscrizione presso l’INAIL

Comunica

alla Camera di Commercio, per l’inoltro a FI.L.S.E. Spa, ai fini della richiesta agli Enti competenti del Documento unico di regolarità contributiva (DURC) i seguenti dati:

•	Denominazione/ragione sociale dell’impresa _______________________________________________
•	Codice fiscale _____________________________ Partita IVA ________________________________

•	CCNL applicato __________________________________________________________
•	Posizione Inps __________________e/o		Iscritto a gestione separata Inps

•	Sede di competenza Inps (barrare la casella corrispondente):
 Genova Centro					Imperia
 Genova Sestri Levante  				La Spezia
 Genova Sestri Ponente 				Savona
 Altre sede territoriale______________________

•	Posizione Inail e Sede di competenza________________________________________

•	Posizione presso altro Ente previdenziale (specificare posizione e nome dell’Ente)
_______________________________________________________________________

•	Cassa Edile di competenza e relativa posizione contributiva dell’impresa:
______________________________________________________________________

Comunica inoltre

•	che l’interlocutore esclusivo per i rapporti con Camera di Commercio e FI.L.S.E. SPA, oltre al legale rappresentante, per l’istruttoria della domanda è il sig./sig.ra__________________________________, tel. _________________ fax _________________ e-mail ___________________________

•	che l’accredito del contributo concedibile venga effettuato sul conto corrente intestato all’impresa richiedente presso la Banca___________________IBAN_____________________________;

Alla presente vengono allegati i seguenti documenti:
-	fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità;
-	dichiarazione riportante la descrizione dei danni subiti (allegato 2);
-	eventuale ulteriore documentazione fotografica;
-	eventuale perizia asseverata di valutazione del danno redatta da professionisti abilitati iscritti ai rispettivi collegi o ordini professionali.

Luogo e data _____________________________	

TIMBRO E FIRMA LEGALE RAPPRESENTANTE
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Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 
FIRMA