Allegato 2

DICHIARAZIONE RIPORTANTE LA DESCRIZIONE DEI DANNI SUBITI
*(da presentare solo qualora il richiedente non produca perizia asseverata)

Il sottoscritto  ____________________________________________________________________________________
nato a ____________________________ il ____________________________________________________________
e residente in ____________________________________________________________________________________
nella sua qualità di legale rappresentante dell’impresa (denominazione e sede) _______________________________________________________________________________________________
codice fiscale_________________________________  partita IVA__________________________________________

ai sensi dell’articolo 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole che la dichiarazione mendace, la falsità in atti e l’uso di atto falso costituiscono reato ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, ed importano l’applicazione della sanzione penale 

DICHIARA

-	che l’immobile interessato dal danno ha superficie in pianta pari a circa mq. ____________;
-	che l’immobile interessato dal danno ___________ di proprietà del richiedente (indicare è o non è);
-	che gli importi dei danni indicati nella scheda Mod. E e riassunti nella domanda sono il frutto della seguente analisi (le voci sotto indicate sono a titolo esemplificativo; compilare solo le voci che ricorrono. In assenza di spazio allegare altri fogli. Per importo di danno si intende, ai sensi dell’art. 3 comma 2 del bando, il costo di riparazione o la diminuzione del valore equo di mercato a seguito dell’evento, ossia la differenza tra il valore degli attivi immediatamente prima ed immediatamente dopo l’evento. Gli importi sono da indicare IVA esclusa):

1)	Danni a beni immobili, fabbricati (compresi impianti fissi)
Allegare, possibilmente, preventivi di ditte specializzate, che possono supportare nella compilazione del modulo. Non devono essere indicate le spese di ripristino di problematiche già esistenti prima dell’evento calamitoso che, se del caso, devono essere decurtate dal preventivo. 

1.1.	Ripristino tinteggiature (pareti, soffitti), per circa __________mq.			Euro ________,__
1.2.	Ripristino rivestimenti (piastrelle, parquet, ecc), per circa __________mq.		Euro ________,__
1.3.	Ripristino impianto elettrico, potenza di fornitura circa ______ KW			Euro ________,__
1.4.	Ripristino impianto termoclima, potenza termica circa ______KW			Euro ________,__
1.5.	Ripristino impianto scarico, per n. _____ utenze (lavabi, wc, ecc)			Euro ________,__
1.6.	Ripristino serramenti, intesi come elementi strutturali, per circa _____ mq		Euro ________,__
1.7.	___________________________________________________________		Euro ________,__
1.8.	___________________________________________________________		Euro ________,__
1.9.	___________________________________________________________		Euro ________,__

2)	Danni a macchinari, attrezzature, mezzi di trasporto funzionali all’attività aziendale, arredi
Il danno è pari all’importo inferiore tra le spese di ripristino, preventivate, e la diminuzione del valore equo di mercato a seguito dell’evento, ossia la differenza tra il valore del bene immediatamente prima e immediatamente dopo l’evento. Per i veicoli aziendali, occorre allegare copia del certificato di proprietà che li riconduca al richiedente. 

1.1	Ripristino dei seguenti macchinari (numero, tipo, marca, modello, anno)		
_________________________________________________________
_________________________________________________________		Euro ________,__
1.2	Ripristino delle seguenti attrezzature (numero, tipo, marca, modello, anno)		
_________________________________________________________
_________________________________________________________		Euro ________,__
1.3	Ripristino dei seguenti mezzi di trasporto (marca, modello, anno)	
_________________________________________________________
_________________________________________________________		Euro ________,__
1.4	Ripristino dei seguenti arredi (descrizione)		
_________________________________________________________
_________________________________________________________		Euro ________,__
1.5	Perdita dei seguenti beni (descrizione, quantità, valore)	
_________________________________________________________
_________________________________________________________		
_________________________________________________________		Euro ________,__
1.6	__________________________________________________________		Euro ________,__
1.7	__________________________________________________________		Euro ________,__
1.8	__________________________________________________________		Euro ________,__

3)	Danni a prodotti finiti, semilavorati, materie prime, scorte
Il danno è pari al costo di riparazione o alla riduzione di valore rispetto al minore tra il costo di eventuale riacquisto  e quello di carico; è utile allegare preventivi e/o fatture. Per ogni voce indicare la descrizione e la quantità del bene danneggiato (Kg, mq, m. ecc.) e l’importo complessivo del danno.

1.1	__________________________________________________________		Euro ________,__
1.2	__________________________________________________________		Euro ________,__
1.3	__________________________________________________________		Euro ________,__
1.4	__________________________________________________________		Euro ________,__
1.5	__________________________________________________________		Euro ________,__
1.6	__________________________________________________________		Euro ________,__
1.7	__________________________________________________________		Euro ________,__
1.8	__________________________________________________________		Euro ________,__
1.9	__________________________________________________________		Euro ________,__
1.10	__________________________________________________________		Euro ________,__
1.11	__________________________________________________________		Euro ________,__
1.12	__________________________________________________________		Euro ________,__
1.13	__________________________________________________________		Euro ________,__
1.14	__________________________________________________________		Euro ________,__
1.15	__________________________________________________________		Euro ________,__

Totale danni ………………………………………………………………………………………		Euro ________,__

Di cui, relativi all’immobile, se di proprietà di terzi …………………………………………	Euro ________,__
(lasciare in bianco se l’immobile è di proprietà del richiedente)

Alla presente vengono allegati i seguenti documenti:
-	fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità;
-	……………………………………………………………………..
-	……………………………………………………………………...

Luogo e data _____________________________	

TIMBRO E FIRMA LEGALE RAPPRESENTANTE
________________________________________

Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 
FIRMA